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鄭州市職工基本醫療保險辦法

2018-01-18 09:57來源:鄭州市人民政府
鄭州市人民政府辦公廳關于印發鄭州市職工基本醫療保險辦法的通知

各縣(市、區)人民政府,市人民政府各部門,各有關單位:

《鄭州市職工基本醫療保險辦法》已經市政府同意,現印發給你們,請認真遵照執行。


2018年1月4日

鄭州市職工基本醫療保險辦法

第一章 總  則


第一條 為完善社會保障體系,保障職工的基本醫療,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱“用人單位”)及其職工、退休(職)人員和按規定領取失業保險金人員,應當參加職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫療保險”)。本市行政區域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱“靈活就業人員”),可以參加職工醫療保險。

第三條 職工醫療保險制度堅持以下原則:

(一)籌資和保障水平與經濟和社會發展水平相適應;

(二)職工醫療保險費由用人單位和職工共同負擔;

(三)職工醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合;

(四)職工醫療保險基金以收定支,收支平衡。

第四條 用人單位參加職工醫療保險的,應當同時參加職工生育保險。

第五條 職工醫療保險實行市級統籌。

第六條 鄭州市人力資源社會保障行政部門是職工醫療保險的行政主管部門,負責職工醫療保險管理工作。

鄭州市社會保險經辦機構提供職工醫療保險服務,負責職工醫療保險登記、征繳計劃編制、個人權益記錄、職工醫療保險待遇支付等經辦工作。

地方稅務部門負責職工醫療保險費征收工作。

發展改革、財政、衛生計生、審計、民政、公安、食品藥品監督管理、工商等部門在各自職責范圍內,做好職工醫療保險工作。

第七條 對在職工醫療保險工作中取得顯著成績的單位和個人,市人民政府給予表彰。


第二章 參保繳費


第八條 職工醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上年度月平均工資收入作為本人月繳納職工醫療保險費的繳費基數,繳費比例為2%;用人單位以全部參保職工月繳費基數之和作為本單位月繳納職工醫療保險費的繳費基數,繳費比例為8%。

新入職職工以其參保當月工資收入作為其本人月繳納職工醫療保險費的繳費基數。

職工醫療保險繳費年度為當年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費基數高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的,其繳費基數按本市上年度在崗職工月平均工資300%核定;低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的,其繳費基數按本市上年度在崗職工月平均工資60%核定。

上年度在崗職工月平均工資的計算口徑按統計部門的有關規定執行。

第九條 靈活就業人員以本市上年度在崗職工月平均工資的80%為基數繳納職工醫療保險費,繳費費率為10%。

第十條 參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到規定年限的,退休后不再繳納職工醫療保險費,按照規定享受職工醫療保險待遇;未達到規定年限的,可以繳費至規定年限。

領取失業保險金的失業人員,參加職工醫療保險的辦法按國家、省、市有關規定執行。

第十一條 用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包的,接收或繼續經營者應當承擔原用人單位的醫療保險責任。

第十二條 職工醫療保險費中應當由用人單位負擔的部分,國家機關、財政全額撥款的事業單位,在預算內資金中列支;其他用人單位的列支渠道按國家規定執行。

第十三條 社會保險經辦機構按月編制職工醫療保險費征繳計劃,地方稅務部門負責征收。職工個人應當繳納的職工醫療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

第十四條 用人單位及其職工當月足額繳費,參保人員次月享受職工醫療保險待遇。

以靈活就業人員身份初次參加職工醫療保險,連續繳費滿3個月后按規定享受職工醫療保險待遇。

與用人單位解除勞動關系的參保職工或領取失業保險金期滿的參保人員,可以靈活就業人員身份參加職工醫療保險,自繳費次月起享受職工醫療保險待遇。

第十五條 用人單位及其職工、靈活就業人員應當按時足額繳納職工醫療保險費。

用人單位未按時足額繳納職工醫療保險費的,其在職職工暫停享受職工醫療保險待遇,由此引發的醫療保險責任由用人單位承擔。

用人單位欠繳職工醫療保險費的,按規定足額補繳所欠的職工醫療保險費后,恢復其參保職工的職工醫療保險待遇。欠費不足24個月的,欠費期間發生的醫療費用由職工醫療保險基金按規定予以支付;欠費超過24個月的,在補繳當月前(含補繳當月)24個月內的醫療費用由職工醫療保險基金按規定予以支付,其余時間的醫療費用由用人單位按本辦法規定的職工醫療保險待遇標準支付。

靈活就業人員未按時足額繳費的,暫停其職工醫療保險待遇。靈活就業人員欠費在3個月以內的,按規定足額補繳所欠的職工醫療保險費后,恢復其職工醫療保險待遇(含欠費期間);欠費超過3個月的,視為自動退出職工醫療保險,欠費期間的醫療費用由本人承擔。再次參加職工醫療保險的,自繳費次月起享受職工醫療保險待遇。

第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的,在參加職工醫療保險時,應當為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過渡性職工醫療保險費,具體辦法按現行規定執行。


第三章 繳費年限和退休(職)


第十七條 參保人員繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規定的連續工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫療保險費的年限為實際繳費年限;未繳納職工醫療保險費的時間,不計入繳費年限。

跨統籌地區轉入的參保人員,在異地繳納職工醫療保險費的年限計入實際繳費年限。

第十八條 參保人員退休時同時具備下列條件的,退休后享受退休人員職工醫療保險待遇:

(一)不欠繳職工醫療保險費;

(二)職工醫療保險最低繳費年限累計男滿25年,女滿20年;

(三)實際繳費年限最低累計滿10年。

參保人員辦理退休手續時繳費年限未達到前款規定條件的,由用人單位或者靈活就業人員本人一次性補齊所差年限的職工醫療保險費,補繳標準為職工或者靈活就業人員本人退休時上月繳費基數的5.6%。補繳費用全部進入統籌基金,不劃入個人賬戶。

第十九條 參加職工醫療保險但繳費年限未達到規定條件的退休人員,按第十八條的規定一次性補齊所差年限的職工醫療保險費后,享受退休人員職工醫療保險待遇。

第二十條 曾在國有、集體企(事)業單位工作,并在本市已經領取基本養老金但未參加職工醫療保險的退休人員,可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險,按照本市上年度在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫療保險繳費年限,并自補繳次月起享受職工醫療保險待遇。補繳費用全部進入統籌基金,不劃入個人賬戶。

第二十一條 職工辦理退休手續時用人單位欠繳職工醫療保險費的,應當按規定為職工本人一次性補足欠繳的職工醫療保險費,并繳納滯納金。


第四章 統籌基金和個人賬戶


第二十二條 用人單位和參保人員個人繳納的職工醫療保險費構成職工醫療保險基金,職工醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶。

第二十三條 職工個人繳納的職工醫療保險費全額計入個人賬戶,用人單位繳納的職工醫療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶:

(一)不滿45歲的按本人繳費基數的1%劃入;

(二)年滿45歲尚未退休(退職)的按本人繳費基數的2%劃入;

(三)退休(退職)人員按本人基本養老金的4.5%劃入。

剩余部分作為統籌基金,由社會保險經辦機構統一管理和支付。

第二十四條 靈活就業人員繳納的職工醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶:

(一)不滿45歲的按本人繳費基數的3%劃入;

(二)年滿45歲尚未退休(退職)的按本人繳費基數的4%劃入;

(三)退休(退職)人員按本人基本養老金的4.5%劃入。

剩余部分作為職工醫療保險統籌基金,由社會保險經辦機構統一管理和支付。

第二十五條 統籌基金主要用于支付住院醫療費用、門診規定病種醫療費用和重特大疾病門診病種醫療費用。

個人賬戶主要用于支付普通門診醫療費用、購藥費用和住院醫療費用中由個人負擔的費用等,個人賬戶余額不足支付時,超出部分由個人承擔。

統籌基金和個人賬戶分別核算,不得相互擠占挪用。

第二十六條 個人賬戶的本金和利息為個人所有,可以結轉和繼承,但不得提取現金和挪作他用。

第二十七條 參保人員工作單位變動時,個人賬戶余額可以隨同轉移。不具備轉移條件的,可以一次性發給本人。

參保人員死亡的,基本醫療保險關系終止,其個人賬戶余額一次性轉給合法繼承人。沒有合法繼承人的,個人賬戶資金轉入統籌基金。


第五章 職工醫療保險待遇


第二十八條 參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費,起付標準以下的費用由個人承擔。

起付標準按照不同類別定點醫療機構確定:社區衛生服務機構(包括鄉鎮衛生院,下同)200元,一類醫療機構300元,二類醫療機構600元,三類醫療機構900元。

參保人員在同一自然年度內出院后再次住院的,起付標準降低50%。

定點醫療機構類別標準由人力資源社會保障行政部門制定,社會保險經辦機構按定點醫療機構類別標準確定醫療機構的類別。

第二十九條 超過起付標準、不超過最高支付限額的符合規定的住院醫療費用,統籌基金按照下列比例支付:

(一)在職職工住院的,統籌基金支付比例分別為:社區衛生服務機構95%,一類醫療機構95%,二類醫療機構90%,三類醫療機構88%;

(二)退休人員住院的,統籌基金支付比例分別為:社區衛生服務機構97%,一類醫療機構97%,二類醫療機構95%,三類醫療機構93%。

統籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統籌基金自然年度內累計支付達到最高支付限額后,超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險予以支付,具體辦法按現行規定執行。

第三十條 起付標準、統籌基金支付比例和統籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布,并根據職工醫療保險基金收支情況、當地經濟發展水平和醫療消費水平適時調整。

第三十一條 將部分需長期在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診規定病種管理。門診規定病種門診治療不設起付標準,實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

按照省有關規定,將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)列入重特大疾病醫療待遇保障范圍。

第三十二條 使用屬于基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目,以及基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發生的費用,個人負擔一定比例后再按職工醫療保險的規定支付。個人負擔比例由人力資源社會保障行政部門確定。

第三十三條 參加職工醫療保險且正常繳納職工醫療保險費的靈活就業人員,其符合規定的生育醫療費用和計劃生育手術費用納入職工醫療保險統籌基金支付范圍,待遇標準按生育保險有關規定執行。

第三十四條 參加職工醫療保險的用人單位出現下列情況的,其已經達到享受退休人員職工醫療保險待遇條件的退休人員繼續享受職工醫療保險待遇。

(一)用人單位及其在職職工未按時足額繳費的;

(二)無在職職工的;

(三)用人單位破產、解散、撤銷、注銷的。

第三十五條 職工醫療保險統籌基金的支付范圍按照有關規定執行,支付范圍以外的其他費用,統籌基金不予支付。

第三十六條 下列醫療費用不納入職工醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由職工醫療保險基金先行支付。職工醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。


第六章 醫療服務管理


第三十七條 職工醫療保險定點醫藥機構實行協議管理,具體辦法按照國家、省、市有關規定執行。

第三十八條 用人單位、定點醫藥機構應當設立職工醫療保險管理機構或者配備專(兼)職工作人員,辦理職工醫療保險醫療服務業務,建立內部管理制度,認真執行職工醫療保險政策和規定。

第三十九條 定點醫藥機構應當配備醫療保險信息管理系統,按規定向參保人員提供服務。


第七章 醫療費用結算


第四十條 推行以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式改革,逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的醫療保險支付制度。

第四十一條 參保人員在定點醫藥機構使用個人賬戶支付的醫療費用以社會保障卡結算。社會保險經辦機構按照個人賬戶實際發生的醫療費用與定點醫藥機構結算。

參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用,應當由個人負擔的部分,由本人與定點醫療機構結算;應由統籌基金支付的部分,記帳結算。

社會保險經辦機構定期與定點醫藥機構結算醫療費用,預留一定比例的質量保證金。質量保證金根據年度服務質量考核結果按照規定返還。

第四十二條 完善參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫報銷制度。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門制定。

第四十三條 跨年度住院的參保人員,應當在當年12月31日結清醫療費用。結清醫療費用后次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。


第八章 基金管理與監督


第四十四條 職工醫療保險基金財務制度按國家、省有關規定執行。職工醫療保險基金實行收支兩條線,納入財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用。

社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取,由各級財政預算解決。

第四十五條 職工醫療保險基金按國家和我省規定的社保基金優惠利率計息。

第四十六條 職工醫療保險統籌基金結余不足6個月使用時,社會保險經辦機構應當及時向人力資源社會保障行政部門和財政部門報告,人力資源社會保障行政部門應當及時向同級人民政府報告,同級人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。

職工醫療保險統籌基金收不抵支時,先由歷年結余支付;累計結余不足支付時,由同級財政給予補貼。

第四十七條 人力資源社會保障行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。

人力資源社會保障行政部門實施監督檢查時,被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第四十八條 財政部門、人力資源社會保障部門、審計部門依法對基本醫療保險基金收支、管理、運營和基金賬戶開設、管理情況實施監督。

第四十九條 任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

人力資源社會保障行政部門、衛生計生行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴,應當依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的,應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推諉。


第九章 責任追究


第五十條 用人單位未依法辦理醫療保險登記的,由人力資源社會保障行政部門責令限期辦理參保登記,并一次性足額補繳欠繳的醫療保險費,補繳標準為欠繳期間職工醫療保險繳費基數的5.6%,補繳年限計入參保職工的實際繳費年限,補繳費用全部進入統籌基金,不劃入個人賬戶。用人單位為職工辦理醫療保險登記前,其職工已經發生的醫療費用,由用人單位按照本辦法規定的職工醫療保險待遇標準支付。

第五十一條 用人單位未按時足額繳納職工醫療保險費的,由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十二條 定點醫藥機構違反基本醫療保險服務協議約定的,由社會保險經辦機構按照服務協議約定追究定點醫藥機構的違約責任。

第五十三條 定點醫藥機構、個人不得有以下騙取基本醫療保險基金支出和騙取基本醫療保險待遇的行為:

(一)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療票據等資料,騙取基本醫療保險基金支出的;

(二)允許非參保人員以參保人員名義就醫的;

(三)允許使用基本醫療保險統籌基金支付應當由參保人員自費的醫療費用的;

(四)允許使用基本醫療保險憑證購買非基本醫療保險統籌基金支付范圍的藥品或者非醫療用品的;

(五)虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目的;

(六)超標準收費或者分解、重復收費的;

(七)通過虛構購藥事實,將參保人員個人賬戶變現的;

(八)轉借基本醫療保險賬戶或服務終端機給其他單位使用或者代其他單位進行基本醫療保險記賬結算的;

(九)將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用的;

(十)冒用他人基本醫療保險憑證就醫的;

(十一)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第五十四條 國家工作人員在職工醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


第十章 附  則


第五十五條 特困企業職工醫療保險繳費標準和待遇標準另行制定。

第五十六條 國家機關、參照公務員法管理的事業單位在參加職工醫療保險的基礎上,按有關規定建立公務員醫療補助制度;其他用人單位可以在參加職工醫療保險的基礎上,建立企業補充醫療保險。

第五十七條 因工(公)負傷職工的醫療費用按工傷保險有關規定執行。生育醫療費用按生育保險有關規定執行。

第五十八條 因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發生的醫療費用,由同級人民政府解決。

第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規定與本辦法規定不一致的,按照本辦法規定執行。


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